Le principe de Reason est une tentative d’explication et de prévention des accidents, dont les causes sont rarement uniques. La plupart des accidents sont la conséquence d’une succession de faits et/ou de comportements qui conduisent à l’accident. Si l’on retire un élément de la chaîne, on peut au pire ne pas changer grand-chose, au mieux éviter l’accident.
Le « modèle de Reason » proposé par le Professeur James Reason de la Manchester University, Royaume-Uni, aide à comprendre pourquoi les accidents surviennent et à mettre en relief la complexité des relations de cause à effet. Ce modèle va au-delà des circonstances immédiates de l’accident et examine minutieusement les conditions préalables à l’événement. Cet outil peut être utile pour définir qui doit prendre les mesures et lesquelles, afin d’éviter les accidents à l’avenir ou d’atténuer leurs effets.
Cette conception, très intéressante, permet de sortir du seul champ de l’erreur humaine en élargissant les causes à des facteurs liés directement ou indirectement aux causalités de l’accident.
Le modèle créé par Reason est également appelé « swiss cheese model ». Les défenses, les barrières et les sécurités peuvent être comparées à des « tranches » de gruyère avec des « trous » qui symbolisent les failles dans chaque niveau de défense :
- défenses technologiques,
- sécurités liées aux acteurs eux-mêmes,
- barrières correspondant aux procédures
- contrôles administratifs
- Etc…
Pour imager notre propos, prenons un modèle fictif: le premier niveau (défenses) représente les défenses qui devraient atténuer les conséquences d’un acte dangereux. Le deuxième niveau (actes dangereux) et le troisième (conditions préalables) comprennent des conditions telles que la fatigue, le stress, les méthodes d’exploitation, etc. Le quatrième niveau (direction) comprend des aspects comme la formation, l’entretien, etc. Le cinquième représente tous les organes directeurs de haut niveau tels que les responsables des réglementations, les constructeurs, les concepteurs, les syndicats, etc. Le Dr Reason suggère que ces responsables prennent fréquemment des décisions «faillibles» entraînant des défauts latents, sans effet jusqu’à ce que quelqu’un commette un acte dangereux et déclenche ainsi un processus d’accident potentiel. Si les défenses du système fonctionnent comme prévu, les conséquences de cet acte sont perçues et les effets sont limités. Dans le cas contraire, l’accident peut s’avérer tragique. Le modèle montre combien il est important de réduire ou d’éliminer les carences en matière de sécurité, ce qui peut être représenté par une réduction du nombre ou de la taille des trous, limitant la probabilité d’accident.
Pour qu’un accident ait lieu, il faut que des faiblesses (« trous ») dans les défenses et les barrières de sécurité soient en perspective à chaque niveau de sécurité. C’est ce qui explique que le plus souvent, plusieurs incidents en chaîne sont nécessaires pour provoquer un crash aérien. Pour éviter un accident, il suffit qu’une seule des « faiblesses » située sur l’un de ces niveaux de sécurité soit supprimée.
Le modèle de Reason est particulièrement utile pour illustrer comment un accident peut avoir plusieurs causes.
Pour James Reason, l’idée centrale est donc de focaliser sur les barrières et de surveiller proactivement leur état, afin d’assurer la traque des erreurs latentes dans le système.
L’approche de James Reason est donc très utile a posteriori pour tenter de dépasser le cadre de l’erreur humaine, et permettre de représenter des trajectoires accidentelles qui trouvent leur origine dans des « facteurs organisationnels ».
Il s’agit d’agir sur les systèmes de défense et d’alerte et les conditions d’exercice professionnel : « Si un accident se produit, l’important n’est pas de savoir qui a fait une faute, mais d’identifier pourquoi et comment le système de sécurité a failli ».
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